SOLICITUD DE PRÓTESIS
Datos Personales
Tipo documento de identidad
Seleccionar
CEDULA
ACTA DE NACIMIENTO
Número de documento
Nombres
Apellidos
Fecha de nacimiento
Sexo
Seleccionar
Masculino
Femenino
Email
Teléfono celular
Teléfono residencial
Otras informaciones
¿Está afiliado a una ARS?
Seleccionar
No
Si
Elija su ARS
Seleccionar
SENASA
ARS HUMANO
ARS MAPFRE
ARS SALUD SEGURA
ARS UNIVERSAL
ARS MONUMENTAL
ARS YUNEN
ARS BANRESERVAS
ARS SEMMA
ARS BANCENTRAL
ARS RENACER
ARS FUTURO
ARS SIMAG
ARS LA COLONIAL
ARS GRUPO MÉDICO ASOCIADO
ARS ASISTANET
ARS META SALUD
ARS APS
ARS SEMUNASED
ARS SALUD SEGURA
OTRA
Si eligió [OTRA], indicar el nombre aquí
Si eligió SENASA, indique el régimen
Seleccionar
Subsidiado
Contributivo
Número de afiliado
Peso corporal (libras)
Tipo de amputación
Seleccionar
Por encima de la rodilla (transfemoral)
Por debajo de la rodilla (Transtibial)
Limitación en la funcionalidad
Seleccionar
Leve
Moderado
Severo
Fecha de la amputación
Causa de la amputación
Seleccionar
ACCIDENTE
ENFERMEDAD
DEFECTO CONGÉNITO (DE NACIMIENTO)
OTRA
¿Ha utilizado prótesis anteriormente?
Seleccionar
No
Si
Tamaño de su pie [5" - 20"]
Pierna amputada
Seleccionar
Derecha
Izquierda
Ambas
¿Trabaja actualmente?
Seleccionar
No
Si
¿Estudia actualmente?
Seleccionar
No
Si
¿Padece de alguna(s) enfermedad(es)?
Seleccionar
No
Si
Escriba aquí la(s) enfermedad(es) que padece
Lugar de residencia
(Si no visualizas tu sector o ciudad en esta lista, selecciona la localidad más cercana)
Provincia
Seleccionar
Azua
Bahoruco
Barahona
Dajabon
Distrito Nacional
Duarte
El Seibo
Elias Piña
Espaillat
Hato Mayor
Hermanas Mirabal
Independencia
La Altagracia
La Romana
La Vega
Maria Trinidad Sanchez
Monseñor Nouel
Monte Cristi
Monte Plata
Pedernales
Peravia
Puerto Plata
Samana
San Cristóbal
San Jose De Ocoa
San Juan
San Pedro De Macorís
Sanchez Ramirez
Santiago
Santiago Rodriguez
Santo Domingo
Valverde
Municipio
Seleccionar
Ciudad
Seleccionar
Sector
Seleccionar
Calle y número
Datos de contacto en caso de emergencia
Nombres y apellidos
Celular
Teléfono
Documentos a adjuntar
Cédula o Acta de Nacimiento (Máximo: 5MB)
seleccionar archivo...
Indicación (Máximo: 5MB)
seleccionar archivo...
Guardar
Cancelar